Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

 

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor :

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama             :

NIK                 : 

Jabatan          : Direktur Rumah Sakit ..................

Lembaga       : Rumah Sakit .....................

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID – 19 pada fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan Rumah Sakit ............... pada bulan .......... adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit / pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh – sungguh dan sebenarnya.

 

Juwana,  ......................

                                                                Direktur Rumah Sakit 

                                                                (nama + gelar)