CONTOH PANDUAN SEDASI

Lampiran :       Keputusan Direktur RS  x Tentang Panduan Sedasi Di Rumah Sakit X

Nomor :      /         /2016

Tanggal    :   2016

BAB I

DEFINISI

Sedasi adalah anestesi dimana obat diberikan untuk menenangkan pasien dalam suatu periode yang dapat membuat pasien cemas, tidak nyaman, atau gelisah. Seringkali diberikan kepada pasien segera sebelum pembedahan atau selama prosedur medis yang tidak nyaman. Sedasi menggunakan obat-obatan sedatif.

Kategori sedasi terbagi menjadi:

1. Sedasi ringan / minimal (anxiolysis): kondisi dimana pasien masih dapat merespons dengan normal terhadap stimulus verbal. Meskipun fungsi kognitif dan koordinasi terganggu, ventilasi dan fungsi kardiovaskular tidak terpengaruh

Contoh sedasi minimal adalah:

1. Blok saraf perifer
2. Anestesi lokal atau topikal
3. Pemberian satu jenis obat sedatif/ analgetik oral dengan dosis yang sesuai untuk penanganan insomnia, anxietas, atau nyeri.

2. Sedasi sedang (pasien sadar): suatu kondisi depresi tingkat kesadaran dimana pasien memberikan respons terhadap stimulus sentuhan.
1. Sedasi sedang merupakan suatu teknik untuk mengurangi kecemasan dan ketidaknyamanan pasien selama menjalani prosedur medis.
2. Tidak diperlukan intervensi untuk mempertahankan patensi jalan nafas, dan ventilasi spontan masih adekuat. Fungsi kardiovaskular biasanya terjaga dengan baik.
3. Selama tindakan sedasi sedang, dokter mengawasi proses pemberian anestesi.
4. Pemberian sedasi sedang melalui intravena.
5. Pasien akan merasa setengah sadar dan mengantuk, tetapi dapat segera bangun bila diajak bicara/ disentuh. Pasien mungkin tidak akan mengingat dengan detil tahapan prosedur yang dilakukan.
6. Pasien akan tetap dimonitor sebelum, selama, dan setelah prosedur dilakukan.
7. Persiapan pre-sedasi:

-      Nilai apakah pasien secara rutin mengkonsumsi alkohol, obat-obatan anti depresan/ relaksan otot, atau obat tidur (karena dapat menurunkan efektifitas obat anestesi)

-      Pasien menggunakan nassal kanule.

-      Pengukuran tanda vital (dicatat dalam rekam medis)

8. Penilaian dan pencatatan selama proses anestesi:

-      Denyut dan irama jantung.

-      Tekanan darah

-      Saturasi oksigen dalam darah.

9. Penilaian setelah prosedur:

-      Pasien diobservasi di ruang pemulihan selama 30 menit, hingga efek anestesi menghilang.

-      Biasanya tidak ada efek lanjutan/ ikutan setelah pemberian anestesi sedang. Akan tetapi terdapat kemungkinan terjadinya gangguan dalamkonsentrasi, penilaian dalam membuat keputusan, reflek/ reaksi, dan ingatan jangka pendek selama 24 jam paska anestesi.

10. Pasien tidak diperbolehkan untuk mengemudi sehingga diperlukan orang dewasa lainnya untuk mendampingi pasien pulang ke rumah.
11. Pasien juga disarankan untuk tidak mengoperasikan peralatan yang berbahaya, membuat keputusan penting, atau menandatangani dokumen resmi apapun dalam 24 jam pasca anestesi.
12. Jika pasien tidak didampingi oleh pengantarnya saat tiba di rumah sakit/ klinik untuk menjalani prosedur, maka pasien tidak akan diberikan sedasi / anestesi sedang. Pilihannya adalah menjalani prosedur tanpa anestesi atau membatalkan prosedur tersebut.

3. Sedasi dalam: suatu kondisi depresi tingkat kesadaran dimana pasien memberikan respon terhadap stimulus berulang/ nyeri. Fungsi ventilasi spontan dapat terganggu/ tidak adekuat. Pasien mungkin membutuhkan bantuan untuk mempetahankan potensi jalan nafas. Fungsi kardiovaskular biasanya terjaga dengan baik.

Sedasi, khususnya sedasi sedang dan dalam, menimbulkan resiko pada pasien. Oleh karena itu sedasi harus mengguanakan definisi, kebijakan, dan prosedur yang jelas. Kadar sedasi terjadi dalam suatu rangkaian proses dan kondisi seorang pasien dapat berubah dari satu tingkat ke tingkar lainnya, berdasarkan obat-obatan yang diberikan, rute, dan dosis pemberian. Yang perlu menjadi pertimbangan penting antara lain kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; jalan nafas yang mandiri dan berkesinambungan; dan kemampuan untuk merespons rangsangan fisik atau perintah lisan. Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi:

a.    Bagaimana perencanaan dilaksanakan, termasuk menetapkan perbedaan penerapan sedasi antara populasi dewasa dan pediatrik atau pertimbangan-pertimbangan khusus lainnya;

b.   Dokumentasi ysang diperlukan tim perawstan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;

c.    Pertimbangan dan persetujuan khusus, jika sesuai;

d.   Frekwensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;

e.    Kualifikasi atau ketrampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan

f.     Ketersediaan dan pengguanaan peralatan khusus.

g.    Kualifikasi dokter, dokter gigi atau individu lain yang bertanggung jawab akan pasien yang menerima sedasi sedang dan dalam juga penting. Individu tersebut harus kompeten dalam teknik-teknik berbagai cara sedasi;

h.   Pemantauan yang tepat;

i.     Respons terhadap komplikasi;

j.     Penggunaan zat antidotum; dan

k.   Setidaknya melakukan pertolongan pertama atau P3K (pertolongan pertama pada kecelakaan) atau menggunakan alat-alat bantu kehidupan yang mendasar.

BAB II

RUANG LINGKUP PELAYANAN SEDASI

INDIKASI PENGGUNAAN OBAT-OBAT SEDATIF

Premedikasi

Obat-obat sedatifdapat diberikan pada masa pre operatif untuk mengurangi kecemasan sebelum dilakukan anestesi dan pembedahan. Seddasi dapat digunakan pada anak-anak kecil, pasien dengan kesulitan belajar, dan orang yang sangat cemas. Obat-obat sedatif diberikan untuk menambah aksi agen-agen anestetik. Pemilihan obat tergantung pada pasien, pembedahan yang akan dilakukan dan keadaan-keadaan tertentu: misalnya kebutuhan pasien dengan pembedahan darurat berbeda dibandingkan pasien dengan pembedahan terencana atau pembedahan mayor. Penggunaan oral lebih efektif dan benzodiazepin adalah obat yang paling banyak digunakan untuk premedikasi.

Sedo-analgesia

Istilah ini menggambarkan pengguanaan kombinasi obat sedatif dengan anestesi lokal, misalnya selama pembedahan gigi atau prosedur pembedahan yang menggunakan blok regional. Perkembangan pembedahan invasif minimal saat ini membuat teknik ini lebih luas digunakan.

Prosedur radologik

Beberapa pasien terutama anak-anak dan pasien cemas tidak mampu mentoleransi prosedur radiologis yang lama dan tidak nyaman tanpa sedasi. Perkembangan penggunaan radiologi intervensi selanjutnya meningkatkan kebutuhan penggunaan sedasi dalam bidang radiologi

Endoscopy

Obat-obat sedatif umumnya digunakan untuk menhilangkan kecemasan dan memberi efek sedasi dalam pemeriksaan dan intervensi endoskopi. Pada endoskopi gestrointestinal( GI), Analgesik lokal biasanya tidak dapat digunakan, perlu pengguanaan bersamaan obat sedatif dan opioid sistemik. Sinergisme antara kelompok obat-obat ini secara signifikan meningkatkan resiko obstruksi jalan nafas dan depresi ventilasi.

Terapi intensif

Kebanyakan pasien dalam masa kritis membutuhkan sedasi untuk memfasilitasi pengguanaan ventilasi mekanik dan intervensi terapeutik lain dalam Unit Terapi Intensif (ITU). Dengan meningkatnya penggunaan ventilator mekanik, pendekatan modern yaitu dengan kombinasi analgesia yang adekuat dan sedasi yang cukup untuk mempertahankan pasien dalam keadaan tenang tapi dapat dibangunkan. Farmakokinetik dari tiap-tiap obat harus dipertimbangkan, dimana sedatif terpakasa diberikan lewat infus untuk waktu yang lama pada pasien dengan disfungsi organ serta kemampuan metabolisme dan ekskresi obat yang terganggu.

Beberapa obat yang berbeda digunakan untuk menghasilkan sedasi jangka pendek dan jangka panjang di ITU., termasuk benzodiazepin, obat anestetik seperti propofol, opioid, dan agoni α₂-adrenergik. Nilai skor sedasi selama perawatan masa kritis telah dibuat sejak bertahun-tahun, tapi perhatian lebih berfokus akhir-akhir ini pada pentingnya sedasi harian ‘holds’; strategi interupsi harian denagan obat-obat sedasi menyebabkan lebih sensitifnya kebutuhan untuk sedasi. Hal ini bertujuan untuk mengurangi insiden terjadinya komplikasi terkait pengguanaan ventilasi mekanik selama masa kritis dan untuk mengurangi lama perawatan.

Suplementasi terhadap anestesi umum

Penggunaannya yaitu dari sinergi antara obat-obat sedatif dan agen induksi intravena dengan teknik ko-indulsi. Penggunaan sedatif dalm dosis rendah dapat menghasilkan reduksi signifikan dari dosis agen induksi yang dibutuhkan, dan dengan demikian mengurangi frekwensi dan beratnya efek samping.

Sedasi adalah suatu proses yang berkelanjutan/ kontinu sehingga tidsk selalu mungkin untuk memprediksi bagaimana respons setiap pasien yang mendapat sedasi. Oleh karena itu, petugas anestesi yang memberikan sedasi harus dapat melakukan penanganan segera terhadap pasien yang efek sedasinya lebih dalam/ berat daripada efek yang seharusnya terjadi.

	Sedasi ringan/ minimal (anxiolysis)	Sedasi sedang (pasien sadar)	Seasi berat/ dalam
Respons	Respon normal terhadap stimulus verbal	Merespons terhadap stimulus sentuhan	Merespons setelah diberikan stimulus berulang/ stimulus nyeri
Jalan nafas	Tidak terpengaruh	Tidak perlu intervensi	Mungkin perlu intervensi
Ventilasi spontan	Tidak terpengaruh	Adekuat	Dapat tidak adekuat
Fungsi kardiovaskuler	Tidak terpengaruh	Biasanya dapat dipertahankan dengan baik	Biasanya dapat dipertsahankan dengan baik

Pelaksana Prosedur Sedasi

1. Tim seasi-anestesi melibatkan dokter dan non-dokter.
2. Setiap anggota tim memiliki kewajiban untuk mengidentifikasi mereka sendiri dan anggota tim lainnya secara akurat kepada pasien dan keluarganya.
3. Anestesiologis bettanggung jawab untuk mencegah agar tidak terjadi salah penafsiran/ anggapan terhadap petugas non-dokter sebagai dokter residen atau dokter umum.
4. Tindakan/ layanan anestesi dilakukan oleh tim sedasi-anestesi, termasuk pemantauan dan pelaksanaan tindakan anestesi.
5. Instruksi diberikan oleh anestesiologis dan harus berjalan dengan kebijakan dan regulasi pemerintah serta kebijakan rumah sakit.
6. Tanggung jawab keseluruhan terhadap kinerja tim dan keselamatan pasien terletak pada anestesiologis.
7. Anestesiologis harus mewujudkan keselamatan pasien yang optimal dan memberikan pelayanan yang berkualitas kepada setiap pasien yang menjalani tindakan sedasi-anestesi. Selain itu, anestesiologis juga diharapkan memberikan pengajaran/edukasi kepada siswa anestesi.
8. Berikut adalah anggota tim sedasi-anestesi:

a.    Dokter

·         Anestesiologis (spesialis anestesi) – Ketua Tim Sedasi- Anestesi

Merupakan seorang dokter yang memiliki SIP dan telah menyelesaikan program studi spesialisasi bidang anestesi yang terakreditasi.

·         Residen da Fellowship anestesiologi

Merupakan dokter / anestesiologis yang sedang mengikuti program pelatihan/ studi untuk memperoleh pendidikan tambahan dalam salah satu subdisiplin ilmu anestesiologi.

·         Dokter umum dan dokter gigi

Merupakan dokter yang diberikan delegasi tanggung jawab pemberian sedasi atau supervisi ketua tim sedasi-anestesi.

b.   Praktisi medis lain

·         Perawat anestesi

Merupakan perawat dengan SIP yang telah menyelesaikan program studi Perawat Anestesi terakreditasi

·         Asisten anestesi

Merupakan profesional kesehatan yang telah menyelesaikan program studi Asisten Anestesi terakreditasi.

·         Siswa perawat anestesi

Merupakan perawat dengan SIP yang sedang mengikuti prMerupakan perawat dengan SIP yang sedang mengikuti program studi Perawat Anestesi terakreditasi.

·         Siswa asisten anestesi

Merupakan lulusan profesional kesehatan yang sedang mengikuti program studi Asisten Anestesi terakreditasi

Pemilihan Rute Pemberian Obat Sedasi

Oral

Pemberian sedasi oral lebih nyaman dan tidak menyakitkan prosedurnya, namun umumnya dosi harus lebih besar daripada dosis intravena karena obat harus melewati efek metabolisme first pass.

Rektal

Pemberian sedasi melalui rektal adalah pemilihan bagi pasien yang dalam kondisi mual dan muntah hebat. Metabolisme first pass di hati sebagian dihindari untuk meningkatkan absorsi di distal usus. Dosis lebih kecil dari dosis pemberian oral.

Absorbtion in the upper rectum adn colon is trough the portal system and go trough first pass hepatic metabolism. Dapat diberikan pada anak mualai dari usia 3 tahun ke atas. Midazolam dan ketamine adalah salah satu jenis rektal sedasi.

Intramuskular

Sedasi intramuskular adalah sedasi yang paling cepat onsetnnya dan mudah dilakukan. Namun pemberian menimbulakan rasa sakit dan tidak nyaman. Sedasi intrsmuskular dapat diberikan untuk anak-anak yang tidak kooperatif. Keterbatasan absorsi tergantung dengan kecepatan aliran darah. Lokasi pemberian dapat dilakukan di area deltoid, trisep, dan gluteal muscles.

 

Intranassal

Sedasi intranassal dapat langsung bekerja dalam sirkulasi sistemik tidak melalui efek metabolisme first pass. Dosis lebih kecil dari dosis oral maupun rectal namun durasi obat juga lebih cepat bekerjanya. Intranassal mudah dibetrikan namun tidak dapat diberikan pada anak-anak dengan demam diatas 37^oC. Sedasi intranassal diantaranya midazolam, ketamine dan dexmedetomidine.

Inhalasi

Sedasi inhalasi juga menjadi salah satu alternatif pilihan. Onset cepat dan durasi lama serta dapat digunakan untuk anak-anak. Keterbatasan inhalasi adalah harus menggunakan masker terutama untuk anak-anak usia di bawah 2 tahun. Sedasi inhalasi diantaranya nitrous oksida.

Dasar pemilihan sedasi berdasarkan farmakodinamik dan farmakokinetik

Ada 4 pernyataan mendasar bagi klinis dalam memilih obat sedasi bagi pasien yaitu:

1.   Efek apa yang paling diharapkan dalam penggunaan sedasi?

2.   Seberapa cepat onset kerja sedasinya?

3.   Seberapa lama durasi kerja sedasinya?

4.   Adakah efek samping sedasi yang tidak diharapkan dan kontra indikasi lainnya?

Berikut adalah daftar medikasi sedasi-anestesi yang dapat diberikan ke pasien sesuai kriteria usia:

Nama obat	Golongan	Dosis pemakaian	Onset dan durasi	Reaksi dan efek samping	Antidotum efek samping
Midazolam	Benzodiazepine	Anak: 0,05-0,1 mg/kgBB Dewasa: 50-100mg/kgBB Tua>65 tahun: 25-50mg/kgBB	Onset anak: <1 menit, durasi: 15-30 menit Onset dewasa: 1-3 menit Onset puncak: 5-7 menit Durasi obat; 20-30 menit	Respiratory and cardiovascular depression, ataxia, dizziness, hipotensi, bradicardia, blurred vision, and paradoxical agitasi	Flumazenyl 0,2 mg dan dapat diulang 1 menit kemudian
Lorasepam	Benzodiazepine	Anak: 0.05 mg/kgBB Dewasa: 0.02-0.05 mg dapat diulang setiap 3-4 menit hingga max dosis 4mg Tua>65 th: 0.02mg dapat diulang tiap 4 mnt hingga dosis max 4 mg	Onset anak: 2-3menit, durasi: 1-3 jam Onset dewasa: 3-7 menit Onset puncak: 10-20 menit Durasi obat; 6-8 jam	Respiratory and cardiovascular depression, ataxia, dizziness, hipotensi, bradicardia, blurred vision, and paradoxical agitasi	Flumazenyl 0,2 mg dan dapat diulang 1 menit kemudian
Diazepam	Benzodiazepine	Anak: 0,1-0,15 mg/kgBB Dewasa: 5mg dan dapat diulang setiap 5 menit hingga max dosis 20 mg Tua>65 th: 2,5 mg dan dapat diulang tiap 5 mnt hingga dosis max 10 mg	Onset anak: <1 menit dengan durasi: 15-30 menit Onset dewasa:1-5 menit Durasi obat; 1-8 jam	Respiratory and cardiovascular depression, ataxia, dizziness, hipotensi, bradicardia, blurred vision, and paradoxical agitasi	Flumazen 0,2 mg dan dapat diulang 1 menit kemudian
Fentanyl	Opioid narkotik	Anak: 0,5-2 mcg/kgBB Dewasa: 0.5-1mcg/kgBB diberikan dalam dosis 25-50 mcg hingga max dose of 250 mcg Tua>65 th: 0,5-1 mcg/kgBB diberikan dalam dosis kecil 25 mcg hingga max 100 mcg	Onset anak: 2-3 menit, durasi: 20-30 menit Onset dewasa: 1-2 menit Onset puncak: 10-15 menit Durasi obat; 30-60 menit	Hypotensi, bradikardia, repirasi depresi, naucea, vomitus, konstipasi, billiar spasme dan skin rash	Nalokson 0,4 mg dan dilanjutkan 0,1-0,2 mg bila perlu setiap 2-3 menit sekali
Meperidine	Opioid narkotik	Dewasa:20-50 mg hingga dosis max 150 mg Tua>65 th: 25 mg hingga dosis max 75 mg	Onset dewasa: 5 menit Onset puncak: 1 jam Durasi obat: 2-4 jam	Hypotensi, bradikardia, repirasi depresi, naucea, vomitus, konstipasi, billiar spasme dan skin rash, scizure untuk beberapa kondisi pasien dengan gangguan ginjal	Nalokson 0,4 mg dan dilanjutkan 0,1-0,2 mg bila perlu setiap 2-3 menit sekali
Morfin	Opioid narkotik	Anak: 0.05-0,2 mg/kgBB Dewasa: 2-4 mg dapat diulang setiap 3-4 menit hingga max dosis 10-20mg Tua>65 th: 1-2 mg dapat diulang tiap 5 mnt hingga  max 10mg	Onset anak: 5-10 menit, durasi: 3-4 jam Onset dewasa: 2-3 menit Onset puncak: 20 menit Durasi obat; 2-3 jam	Hypotensi, bradikardia, repirasi depresi, naucea, vomitus, konstipasi, billiar spasme dan skin rash	Nalokson 0,4 mg dan dilanjutkan 0,1-0,2 mg bila perlu setiap 2-3 menit sekali
Propofol	Hipnotik gol. phenol	Dewasa: 10-20 mg dapat diulang setiap 5 menit hingga max dosis 100 mg Tua>65 th: 10 mg dapat diulang tiap 5 mnt hingga  max 50mg	Onset 30 detik Durasi obat 10-15 menit	Hypotensi, heart block, asystole, aritmia, bradikardi, infeksi jaringan, reaksi alergi untuk pasien dengan riwayat alergi telur
Ketamine	Agen arisiklo hexylamin	Dewasa: 0,2-1mg/kgBB dapat diulang hingga max dosis 2 mg/kgBB Tua>65 th: 0,2-0,75 mg/kgBB dapat diulang hingga  max 2 mg/kgBB	Onset: 1-2 menit Durasi obat 15-30 menit	Reaksi depresi SSP, halusinasi, delirium, hipertensi, tachycardia, peningkatan TI, kejang tonik klonik, respirasi depresi
Tiopental	Barbiturat	Dewasa: 50-100mg hingga max dosis 3 mg/kgBB Tua>65 th: 25-50 mg hingga  max 2 mg/kgBB	Onset: 1-2 menit Durasi obat 10-30 menit	Hipotensi, myocardial depresi, respirasi depresi dan SSP, naucea, vomiting, diare, kramp, laryngospasme
Fenobarbital	Barbiturat	Dewasa: 100 mg dapat diulang 1-3 menit hingga max dosis 500 mg Tua>65 th: 50 mg dapat diulang 1-3 menit hingga  max 250 mg	Onset: <1 menit Durasi obat 15 menit	Hipotensi, kardivaskuler depresi, respirasi depresi, naucea, vomitus, laryngospasme
NO2	Pelumpuh sistem syaraf pusat	Dewasa : 25-50% NO2 dengan O2 via nassa mask. Tidak diperbolehkan untuk wanita hamil trimester I dan II (efek teratogen dan abortus)	Onset:2-5 menit	Penggunaan dalam jangka panjang mengakibatkan supresu sum-sum tulang dan disfungsi neurologic. Keterlambatan perkembangan janin dan defisiensi vitamin B12 dan keterlambatan perkembangan neurologis pada bayi

BAB III

TATALAKSANA PELAYANAN SEDASI

A.   Kebijakan

1. RS X dilengkapi dengan pelayanan sedasi ringan, sedang, hingga sedasi dalam.
2. Setiap pasien yang dilakukan tindakan sedasi, dilengkapi dengan formulir monitoring yang berisi kondisi dan tanda-tanda vital pasien dari mulai pra-sedasi, durante sedasi hingga pasca-sedasi.
3. Dokter penangging jawab pasien dapat memberikan medikasi jenis sedasi ringann yang diawasi dan dipantau secar langsung terhadap pasiennya.
4. Pemberian medikasi yang bersifat sedasi sedang dan sedasi dalam harus atas persetujuan atau dilakukan oleh dokter spesialis anestesi baik di ruang instaasi operasi ataupun di ruang perawatan lainnya.
5. Unit rawat jalan yang memiliki kebutuhan akan sedasi juga dilengkapi dengan persediaan antidot sedasi.

B.   Beberapa hal yang mempengaruhi keberhasilan sedasi

1. Fasilitas dan alat: jenis obat sedasi, alat penunjang sedasi, kondisi linkungan.
2. Sumber daya manusia: petugas/ dokter yang  berkompetensi, adanya training dan pelatihan petugas yang mendukung keberhasilan sedasi.
3. Regulasi: standart prosedural operasional, proses, pengendalian mutu kerja

No	Level	Respon Pasien
1.	Analgetik	Menurunkan stimulus rasa nyeri
2.	Sedasi Ringan	Mengurangi gelisah karena nyeri
3.	Sedasi sedang	Menurunkan kewaspadaan terhadap lingkungan Mengurangi ketidaknyamanan saat dilakukan tindakan dan masih mampu untuk bernafas spontan dan mempertahanka jalan nafas
4.	Sedasi dalam	Pasien tidak merespon rangsang suara atau cahaya, sedikit pergerakan badan dan kemungkinan hilang kemampuan reflek pertahanan
5.	General anestesi	Hilangnya respon stimulus nyeri maupun reflek

Penggolongan Obat Sedasi dan Dosisnya :

Golongan obat	Sedasi ringan	Sedasi sedang	Sedasi dalam
Antagonis H1	Doksilamin 1,5-2,5 mg Tripennelamin 25-50 mg Klofeniramin 4 mg Bromfeniramin 4 mg Hidroksizin 50-100 mg Sinarizin 25 mg Iproheptadin 4 mg	Klemastin 1,34-2,68 mg Pirilamin 25-50 mg	Feniramin 12,25-25 mg Dimenhidramine 50-100mg Difenhidramin 25-50mg Prometazin 25 mg
Barbiturat			Pentobarbital 100 mg (oral) 200 mg (IM)
Hipnotik benzodiazepin		Flurazepam 15-30 mg Temazepam 15-30 mg Triazolam 1,25-5 mg Lora zepam 2-4 mg
Fenotiazin alifatik			Clorpomazin 25 mg
Anti ansietas	Diazepam 2-5 mg Meprobamat 400 mg	Diazepam 10 mg Meprobarnat 1,5 mg

Pre-Sedasi

Prosedur pre-sedasi dilakukan untuk meningkatkan efek sedasi yang maksimal dan meminimalisir efek samping dari sedasi sedang maupun sedasi dalam.

1. Assesmen pasien meliputi riwayat dahulu, dan pemeriksaan fisik pasien, pasien juga diberikan edukasi dan informasi terhadap pilihan obat-obatan sedasi.

Dalam pre-sedasi, assesmen pasien meliputi:

a.    Pemeriksaan/ riwayat abnormalitas organ-organ vital pasien

b.   Riwayat mendapat obat-obat sedasi sebelumnya terutama anestesi regional atau anestesi umum.

c.    Riwayat reaksi alergi, pengobatan lama, dan konsumsi obat-obatan yang mungkin dapat berreaksi dengan obat sedasi.

d.   Waktu atau jarak konsumsi obat terakhir.

e.    Riwayat merokok , alkohol atau zat aditif lainnya.

Pasien juga dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk dievaluasi hasil-hasil pemeriksaan yang dapat mempengaruhi efek sedasi.

Pasien menandatangani dokumen persetujuan tindakan (informed concent) untuk pelaksanaan sedasi.

2. Konseling pasien.

Mengenai resiko, keuntungan, keterbatasan, dan alternatif yang ada.

3. Puasa pre-prosedur

Dilakukan hanya untuk sedasi berat dimana pasien tidak memiliki respons mempertahankan jalan nafas sendiri.

a.    Prosedur elektif : mempunyai waktu yang cukup untuk pengosongan lambung.

b.   Situasi emergensi : berpotensi terjadi pneumonia aspirasi, pertimbangan dalam menentukan tingkat/ kategori sedasi, apakah perlu penundaan prosedur, dan apakah perlu proteksi trakea dengan intubasi.

PANDUAN PUASA SEBELUM MENJALANI PROSEDUR MENURUT AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST

Jenis Makanan	Periode puasa minimal
Ciran bening / jernih Air Susu Ibu (ASI) Susu formula untuk bayi Susu Sapi Makanan ringan	2 jam 4 jam 6 jam 6 jam 6 jam

Penggolongan ASA:

ASA 1          : Pasien sehat tanpa gejala sistemik.

ASA 2          : Pasien dengan riwayat penyakit sistemik terkontrol tanpa gejala penyakitnya.

ASA 3          : Pasien dengan kondisi medis dan memiliki gejala sistemik terhadap penyakitnya, dan keterbatasan funsi organ.

ASA 4          : Pasien dengan kondisi medis dengan gejala penyakit tidak terkontrol dan disfungsi organ yang nyata.

ASA 5          : Pasien dengan kondisi medis kritis dengan angka harapan hidup yang kecil

ASA 6          : Pasien dengan mati otak dilakukan anestesi untuk kepentingan donasi organ

Durante Sedasi

Data yang harus dilenkapi selama prosedur sedasi dilakukan:

1. Review ulang mengenai kondisi pasien sebelum melakukan inisiasi tindakan sedasi

·         Reevaluasi pasien

·         Periksa kembali kesiapan dan kelengkapan peralatan, obat, dan suplai oksigen

2. Pemantauan pasien, berupa:

·         Tingkat kesadaran pasien (dinilai dari respons pasien terhadap stimulus)

-      Respons menjawab (verbal) : menunjukkan bahwa pasien bernafas

-      Hanya memberikan respons berupa refleks menarik diri (withdrawal): dalam sedasi berat/ dalam, mendekati anestesi umum, dan harus segera ditangani.

·         Oksigenasi

-      Memastikan konsentrasi oksigen yang adekuat selama proses sedasi.

-      Gunakan oksimetri denyut (pulse oximetry)

·         Respons terhadap perintah verbal (jika memungkinkan)

·         Ventilasi paru (observasi, auskultasi)

-      Jika terpasang ETT / LMA: pastikan posisi terpasang dengan benar.

-      Kapnografi

·         Sirkulasi

-      Elektrokardogram (EKG)

-      Pemeriksaan analisis gas darah (AGD

-      Tekanan darah dan frekwensi denyut jantung setiap 15 menit

·         Temperatur tubuh

·         Dosis dan jenis obat yang digunakan, waktu dan jalur pemberian obat, iddentifikasi efek samping obat.

·         Jenis dan jumlah cairan intravena yang digunakan, termasuk produk darah serta waktu pemberiannya.

·         Teknik yang digunakan dan posisi pasien saat dilakukan sedasi.

·         Peralatan untuk jalan nafas yang digunakan berikut teknik dan lokasi pemasangannya.

·         Kejadia-kejadian tidak biasa yang terjadi selama pemberian sedasi

3. Pencatatan data untuk sedasi berat/ dalam:

·         Respons terhadapperintah verbal atau stimulus yang lebih intens.

·         Pemantauan CO2 yang diekspirasi untuk semua pasien

·         EKG

Pada pasien anak yang dilakukan sedasi, dokter anestesi harus sudah mempertimbangkan ketepatan pemilihan obat sedasi yang akan diberikan sesuai dengan durasi tindakan yang akan dilakukan. Beberapa jenis obat yang perlu dipersiapkan pada saat durasi sedasi adalah :

-      Albuterol (2,5 mg/3ml)

-      Altropine Sulfat (0,4 mg/ml)

-      Calcium chloride (100 mg/ml)

-      Dextrose 50% (0,5 g/ml)

-      Diphenhydramine (50 mg/ml)

-      Ephinephrine 1: 1000 (1 mg/ml)

-      Ephinephrine 1: 10,000 (0,1 mg/ml)

-      Flumazenil (0,5 g/5 ml)

-      Lidocaine (100 mg/50 ml)

-      Naloxone (1 mg/ml)

-      Vecuronium (1 mg/ml)

Monitoring Pasca Sedasi

Pemantauan dan evaluasi sebelum, selama dan setelah pemberian sedasi dan analgesia yaitu :

1. Sebelum : status kesehatan, ketersediaan perangkat emergency dan monitoring, klinisi terlatih dan rekam medis.
2. Selama prosedur : terhadap protokol yang diberikan, tanda vital, tingkat sedasi, saturasi oksigen, elektrokardiogram dan evaluasi laboratorium.
3. Setelah prosedur/ recovery : sedasi hangka panjang perlu dievaluasi kemungkinan  timbulnya withdrawal syndrome.

Penyebab tersering tertundanya pulih sadar (belum sadar penuh setelah 30 menit post anestesi umum) adalah pengaruh dari sisa obat anestesi, sedasi dan analgesi. Pemberian naloxon (min 0,04 mg) dan flumazenil (min 0,2 mg) dapat mengembalikan dan meniadakan efek dari opioid dan benzodiazepine dengan baik. Physostigmin 1-2mg mungkin mereverse sebagian sebagian dari efek lainnya. Stimulator saraf dapat digunakan untuk menghilangkan blokade neuromuskuler pada para pasien yang menggunakan ventilator mekanik karena volume tidalnya tidak spontan adekuat.

Penyebab yang kuarng umum dari ketertundaan pulih sadar adalah hipotermi, tanda-tanda gangguan metabolik, dan stroke perioperasi. Suhu tubuh < 33^oC berpengaruh terhadap anestesi dan sangat berperan terhadap terjadinya depresi susunan saraf pusat. Alat penghangat udara yang kuat sangat efektif untuk menaikkan suhu tubuh. Hipoksemia dan hiperkarbia dapat disingkirkan dengan analisa gas darah. Hiperkalsemia, hipermagnesemia, hiponatremia, hipogklikemia dan hiperglikemia adalah jarang dan itu memerlukan pemeriksaan laboratorium untuk mendianosisnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pasien paska pemberian obat sedasi-anestesi:

1.   Ada petugas/ perawat anestesi yang kompeten dalam memonitor kondisi pasien pasca sedasi terutama pasca sedasi dalam dan anestesi umum terutama tanda vital pasien, oksigenasi, saturasi, EKG, dan efek samping yang timbul pasca sedasi.

2.   Pasien diobservasi hingga tidak didapat tanda-tanda depresi kardiovaskuler.

3.   Dokter anestesi menentukan kriteria pasien dinyatakan stabil dan dapat kembali ke ruang perawatan biasa setelah dilakukan tindakan sedasi dalam terutama general anestesi.

4.   Dokter anestesi membuat kriteria pasien yang dapat pulang dari perawatan pasca sedasi.

 BAB IV

DOKUMENTASI

Dalam pelaksanaannya sedasi didokumentasikan dalam formulir pemakaian obat – obatan dan teknik yang digunakan didokumentasikan dalam lembar status sedasi (RM-IBS 10 – 14).

Formulir ada dalam lampiran.