Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)

 Kop surat

Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 

NIK : 

Jabatan : Direktur

Kemetrian / Lembaga : Rumah Sakit .....

Dengan ini menyatakan bahwa : (Data Terlampir)

Telah secara nyata melaksanakan tugas member pelayanan kesehatan pasien covid-19 sejak ............samapai ....... di Rumah Sakit ........

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestynya.

tempat, tanggal

Rumah sakit …..........

(nama)

NIK. 

lampiran

Nama

Jenis Nakes

Periode Bertugas

Isentif yang diusulkan

Nomor Rekening