Formulir Penundaan Operasi

Formulir Penundaan Operasi

Operasi : …………………………………………………………………………………….

Jadwal Jam Operasi Awal : ………………………..WIB

Dinyatakan ditunda selama ………………….........….. menit/jam/hari*⁾ , dengan adanya hal……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Operasi tersebut akan dilakukan pada  Pasien,

Nama               : …………………………………………………. (L/P)

Umur                : ………………………………………………….

Alamat               : ………………………………………………….

Dengan ini saya, selaku diri sendiri/suami/istri/ayah kandung/ ibu kandung/ saudara................ dari pasien di atas,

Nama               : ………………………………………………….

Umur                : ………………………………………………….

Alamat              : ………………………………………...............

No. Hp             : …………………………………………………

 Menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU*⁾ dengan penundaan operasi tersebut. Dengan alasan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kami Rumah Sakit meminta maaf atas penudaan operasi. Terima kasih telah melengkapi formulir penundaan operasi ini.

...................., ……………………………………….

Pihak Rumah Sakit

Pihak Keluarga

Yang Membuat Pernyataan                            Saksi                                                      Saksi                              

	(Nama Terang &  Tanda Tangan)		(Nama Terang &  Tanda Tangan)		(Nama Terang &  Tanda Tangan)

 

*)Pilih Salah  Satu,  coret yang tidak perlu