form pemberian informasi anestesi lokal

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI			Nama Pasien        :                                             L/P Nomor  RM          : Tgl  Lahir               :
ANESTESI LOKAL
Dokter pelaksana tindakan
Pemberian informasi
Penerimaan informasi / pemberi persetujuan
No	JENIS INFORMASI	ISI INFORMASI		TANDA (√)
1	Tindakan Kedokteran	Lokal anestesi
2	Indikasi Tindakan	untuk prosedur kecil dan tes untuk mematikan sementara saraf di daerah di mana prosedur berlangsung.
3	Tata Cara	Penderita akan diberi penjelasan : -       Akan di suntik di suntik didaerah yang akan dilakukan prosedur tindakan.
4	Tujuan	mencegah atau menghilangkan sensasi nyeri dengan memutuskan konduksi impuls saraf yang bersifat sementara.
5	Resiko	-
6	Komplikasi
7	Prognosis	Baik
8	Alternatif
9	Lain-lain	Ad bonam
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya dokter : ………………………………… telah menerangkan hal – hal diatas secara dan memberikan kemampuan untuk bertanya dan atau berdiskusi.				Tanda tangan
Dengan ini menyatakan saya nama :………………………………………… bahwa hubungan saya dengan pasien : pasien sendiri / orang tua / anak / suami / saudara / pengantar *) Umur ……….. tahun, telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya / berdiskusi, dan telah memahaminya.				Tanda tangan

form